سندرم DRESS چیست ؟ علت، تشخیص و درمان

سندرم DRESS یک واکنش جانبی شدید دارویی است که با بثورات پوستی گسترده همراه با درگیری اندام احشایی، لنفادنوپاتی، ائوزینوفیلی و لنفوسیتوز آتیپیک مشخص می شود. تظاهرات بالینی ناهمگن است و دوره بیماری معمولاً طولانی است. علیرغم قطع داروی متخلف، شعله های بیماری ممکن است همچنان رخ دهد. تأخیر بین شروع دارو و شروع بیماری طولانی است، معمولاً بین دو تا هشت هفته. فعال شدن مجدد عفونت های ویروس هرپس انسانی نهفته یک پدیده مشاهده شده رایج است.

این واکنش شامل علائمی مانند آلرژی، تورم، تب، آبریزش پوست و اختلالات سیستمیک دیگر است. این سندرم نیاز به تشخیص و درمان سریع دارد زیرا ممکن است منجر به مشکلات جدی از جمله آسیب به کلیه‌ها یا کبد شود. در صورت تشخیص سندرم DRESS، باید داروهای مورد استفاده متوقف شده و در صورت نیاز به درمان مشتقات کورتیکواستروئیدی یا داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی مصرف شود.

علت سندروم DRESS

چه چیزی باعث سندرم حساسیت دارویی می شود؟ علت اصلی سندرم DRESS هنوز به طور کامل مشخص نشده است، اما به طور کلی، تمایل به ایجاد این واکنش نادر در افراد مختلف به داروها مرتبط با عوامل ژنتیکی و اختلالات ایمنی است. برخی از افراد از طریق ژن‌های خاصی قابلیت ایجاد واکنش‌های غیرعادی به داروها را دارند.

عوامل دیگری نیز ممکن است در ایجاد این سندرم نقش داشته باشند، از جمله مصرف موازی چندین دارو، تاریخچه عفونت‌های ویروسی (مانند ویروسهای هرپس و اپیشتاین بار) و ویروس هرپس ۶. البته بررسی‌های بیشتری لازم است تا به طور دقیق علت این سندرم را مشخص کرد.

سندرم حساسیت دارویی یک واکنش تاخیری با واسطه سلول T است. آسیب بافت به دلیل سلول های T سیتوتوکسیک و انتشار سیتوکین است.

• یک استعداد ژنتیکی برای سندرم حساسیت به دارو وجود دارد.
• ممکن است نقص در روش متابولیزه کردن داروها توسط کبد باشد.
• فعال شدن مجدد هرپس ویروس انسانی 6 (HHV6، عامل روزئولا) یا ویروس اپشتین بار (EBV) نیز ممکن است مهم باشد.

چه کسانی به سندرم حساسیت دارویی مبتلا می شوند؟

سندرم حساسیت به دارو نسبتاً نادر است. به طور عمده بزرگسالان را مبتلا می کند و از نظر بروز در مردان و زنان برابر است. حساسیت ژنتیکی و ارتباط HLA برای چندین داروی مسبب پیدا شده است.

رایج ترین داروهایی که باعث این واکنش می شوند تعدادی از داروهای ضد تشنج (به ویژه کاربامازپین، فنوباربیتال و فنی توئین)، داروی ضد نقرس، آلوپورینول، اولانزاپین و گروه آنتی بیوتیک های سولفونامید هستند. تخمین زده شده است که حداقل یک نفر از هر 10000 بیمار تحت درمان با داروهای ضد تشنج دچار سندرم حساسیت دارویی می شود.

خطر ابتلا به سندرم حساسیت دارویی در بیمارانی که آلوپورینول مصرف می کنند به دوز آلوپورینول، بیماری کلیوی مرتبط و مصرف همزمان دیورتیک های تیازیدی بستگی دارد.

به ندرت با بسیاری از داروهای دیگر گزارش شده است. اگر چندین دارو در هفته های قبل شروع شده باشد، تعیین علت دقیق سندرم حساسیت دارویی بسیار دشوار است. در حدود 10 درصد موارد، داروی ایجاد کننده هرگز شناسایی نمی شود.

سندرم حساسیت به دارو که در عرض 2 هفته از شروع داروی مسئول رخ می دهد، به احتمال زیاد با آنتی بیوتیک های بتالاکتام یا مواد حاجب یددار است. شروع با داروهای ضد تشنج و آلوپورینول بیش از 2 هفته به تعویق می افتد.

علائم بالینی سندرم حساسیت دارویی چیست؟

سندرم حساسیت به دارو معمولاً طی چند روز ایجاد می‌شود و ۲ تا ۸ هفته پس از شروع داروی مسئول شروع می‌شود.

تب بالای 38 تا 40 درجه سانتیگراد معمولاً ابتدا مشاهده می شود. این به سرعت با بثورات پوستی گسترده همراه است. ویژگی های بثورات متنوع است.

• فوران موربیلیفرم 80 درصد موارد را تحت تأثیر قرار می دهد، با مورفولوژی متفاوت از جمله ضایعات هدف، تاول ها و پوسچول ها.
• اریترودرمی یا درماتیت لایه بردار (شامل بیش از 90٪ سطح بدن) ممکن است در حدود 10٪ ایجاد شود.
• تورم صورت 30 درصد را تحت تاثیر قرار می دهد
• درگیری مخاطی 25٪ (لب ها، دهان، گلو، اندام تناسلی) را تحت تاثیر قرار می دهد.
• بثورات می تواند چندین هفته طول بکشد.

درگیری سیستمیک در سندرم حساسیت دارویی

علائم ممکن است پس از قطع دارو بدتر شود و ممکن است برای هفته ها یا حتی ماه ها با وجود ترک دارو ادامه یابد. شدت بثورات لزوماً با میزان درگیری اندام داخلی مرتبط نیست. علائم بعدی به اندام های داخلی آسیب دیده بستگی دارد. آنها ممکن است شامل موارد زیر باشند:

• بزرگ شدن غدد لنفاوی در چندین محل (75%)
• اختلالات خونی: افزایش تعداد سفید (یا کمتر، کاهش تعداد سفیدها)، ائوزینوفیلی (در 30٪ این مقدار > 2.0 x 109/L است)، لنفوسیت های آتیپیک، ترومبوسیتوپنی، کم خونی، سندرم هموفاگوسیتیک
• بزرگ شدن کبد، هپاتیت و به ندرت نکروز کبدی همراه با نارسایی کبدی. تست های غیر طبیعی عملکرد کبد در 70 تا 90 درصد یافت می شود.
• کلیه ها در حدود 10 درصد تحت تأثیر قرار می گیرند و معمولاً یک نفریت بینابینی خفیف است. نارسایی کلیه نادر است.
• التهاب قلب (میوکاردیت) یا پریکاردیت که باعث درد قفسه سینه، تنگی نفس و کاهش فشار خون می شود.
• درگیری ریه باعث تنگی نفس و سرفه می شود (پنومونیت بینابینی، پلوریت، پنومونی و سندرم دیسترس تنفسی حاد)
• درگیری عصبی ممکن است منجر به مننژیت و آنسفالیت، پلی نوریت، ایجاد سردرد، تشنج، کما و فلج شود.
• علائم گوارشی: گاستروانتریت، پانکراتیت، خونریزی و کم آبی بدن. در موارد شدید، کولیت حاد و پانکراتیت ممکن است رخ دهد و آنتروپاتی مزمن ممکن است به دنبال داشته باشد.
• ناهنجاری های غدد درون ریز: تیروئیدیت و دیابت

عوارض سندرم حساسیت دارویی چیست؟

علل مرگ ناشی از سندرم حساسیت دارویی عبارتند از:

• نارسایی حاد کبد که باعث مشکلات انعقادی، یرقان و اختلال در هوشیاری می شود
• نارسایی چند ارگانی
• میوکاردیت فولمینانت
• هموفاگوسیتوز

سندرم حساسیت دارویی چگونه تشخیص داده می شود؟

تشخیص سندرم DRESS بر اساس سه گانه بالینی است:

• تب شدید
• بثورات پوستی گسترده
• درگیری اندام.

از آنجایی که سندرم DRESS می تواند تا هشت هفته پس از اولین مواجهه با داروی مسئول رخ دهد، در هنگام تعیین داروی مسئول، دقت زیادی لازم است. ارتباط زمانی بین مصرف دارو و شروع سندرم قوی ترین شواهد است.

ثبت اروپایی واکنش‌های نامطلوب شدید پوستی به داروها و جمع‌آوری نمونه‌های بیولوژیکی (RegiSCAR) معیارهای تشخیصی را برای کمک به تشخیص سندرم حساسیت دارویی ایجاد کرده است. معیارهای گنجاندن RegiSCAR برای موارد بالقوه حداقل به 3 مورد از موارد زیر نیاز دارد:

• بستری شدن در بیمارستان
• واکنش مشکوک به مواد مخدر
• بثورات پوستی حاد
• تب بالای 38 درجه سانتیگراد
• بزرگ شدن غدد لنفاوی در دو محل
• درگیری حداقل یک عضو داخلی
• ناهنجاری های شمارش خون مانند پایین بودن پلاکت ها، افزایش ائوزینوفیل ها یا تعداد غیر طبیعی لنفوسیت ها.

تلاش برای تایید اینکه کدام دارو باعث سندرم حساسیت دارویی شده است ممکن است شامل تست پچ باشد. آزمایش پچ برای داروهای ضد تشنج با 50 درصد واکنش های مثبت بیشترین موفقیت را نشان می دهد. برای آلوپورینول مفید نیست، با 0٪ واکنش های مثبت. آزمایش تبدیل لنفوسیت در برخی از مراکز در دسترس است، جایی که تفسیر متخصص ممکن است در اکثر موارد داروی مسبب را نشان دهد.

درمان سندرم DRESS چیست ؟

درمان شامل قطع فوری تمام داروهای مشکوک و به دنبال آن نظارت دقیق و مراقبت های حمایتی است. برای بیمارانی که با تب بالا و بثورات پوستی مراجعه می کنند و در مواردی که تشخیص سندرم حساسیت دارویی در نظر گرفته می شود بسیار مهم است که در اسرع وقت آزمایش خون انجام دهند.

کورتیکواستروئیدهای سیستمیک (مانند پردنیزون) معمولاً در موارد شدیدتر سندرم حساسیت دارویی همراه با درماتیت لایه‌بردار، پنومونیت و/یا هپاتیت استفاده می‌شوند. با این حال، مزایای کورتیکواستروئیدها ناشناخته است زیرا آزمایشات بالینی کنترل شده وجود ندارد. پس از اثربخشی، آنها باید خیلی آهسته قطع شوند زیرا با کاهش دوز، سندرم ممکن است عود کند.

گزارش شده است که سیکلوسپورین یک درمان جایگزین و موثر برای سندرم حساسیت دارویی است.

درمان اضافی ممکن است شامل ایمونوگلوبولین داخل وریدی، پلاسمافرزیس و داروهای تعدیل کننده ایمنی مانند سیکلوفسفامید، مایکوفنولات و ریتوکسیماب باشد.

درمان حمایتی برای بثورات پوستی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• پانسمان
• استروئیدهای موضعی
• نرم کننده ها
• آنتی هیستامین های خوراکی.

مصرف مایعات، الکترولیت ها و کالری ممکن است نیاز به توجه داشته باشد. محیط گرم و مراقبت های پرستاری متخصص لازم است. عفونت های ثانویه ممکن است نیاز به آنتی بیوتیک داشته باشند.

چگونه میتوان از سندرم حساسیت دارویی پیشگیری کرد؟

بیمارانی که دچار سندرم حساسیت دارویی می شوند باید از مصرف مجدد دارو(های) مسبب خودداری کنند.

واکنش های متقابل بین سه داروی ضد تشنج معطر اصلی (فنی توئین، کاربامازپین، فنوباربیتون) مشترک است. بیمارانی که سندرم حساسیت دارویی را با هر یک از این داروها تجربه کرده اند باید از هر سه دارو اجتناب کنند. از آنجایی که عوامل ژنتیکی در سندرم حساسیت به دارو مشکوک هستند، بستگان درجه اول باید در مورد خطر بالای ایجاد واکنش های حساسیت به همان دارو (ها) آگاه شوند.

چشم انداز سندرم حساسیت دارویی چیست؟

اکثر بیماران در عرض چند هفته تا چند ماه به طور کامل از حساسیت دارویی بهبود می یابند. عود پس از بهبود اولیه شایع است. تصور می شود که بیمارانی که از سندرم حساسیت به دارو بهبود می یابند در معرض خطر ابتلا به بیماری های خود ایمنی هستند. مرگ و میر ناشی از سندرم حساسیت دارویی حدود 8 درصد برآورد شده است.